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“十四五”卫生健康发展规划必须直面的七大问题(上)
来源于:四川天府健康产业研究院     发布时间:2020-08-27     阅读次数:

孟立联

(四川天府健康产业研究院首席专家、

健康中国50人论坛成员)

 

一、“看病难”仍在
首先需要明确的是,中国不存在“看病难”。之所以出现“看病难”,且长期成为医疗卫生领域的一个突出话题,主要是指去“三甲”医院尤其是著名医院看病“一号难求”。不少专家解读认为,这是由于优质医疗资源缺乏之故。因此,解决“看病难”,就是要扩大优质医疗资源,放大优质医疗资源效应。所以,医院升等级、建高端医院或以大型“三甲”医院为龙头建立医联体,成为不少地区“看病难”的解决方案。
客观地说,这是有道理,但这并不是“看病难”的真正所在。自推进医联体、互联网+、远程诊断等促进优质医疗资源下沉以来,“看病难”的问题还是没有得到根本缓解。基层医疗机构服务量虽然在增加,但所占比例一直在降低。三级医疗机构从2008年占总诊疗量的14.08%增加到22.26%。

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须知,优质医疗资源并非可以任意扩大的量,放大优质医疗资源服务效率可以使更多的病人得到更好的治疗,但这不能改变优质医疗资源始终是任一社会紧缺资源的事实,即使采取“互联网+”、“远程诊断”和“医联体”等多种形式,优质医疗资源始终都是稀缺的。优质医疗资源是一个动态概念,且优质医疗资源总量始终是有限的,不可能在任何时候都满足任何人的任何需要。随着全社会医疗水平的逐步提高,优质医疗资源的门槛也在提高,何况虚假优质医疗资源充斥也无疑增大了优质医疗资源的辨别难度。2020年3月,丁香园开展的一项调查显示,医生对医生职称与医生能力、水平的评价显示出这个趋势。职称能够反映医生能力、水平的仅占9.8%,63.8%的医生认为职称不能反映医生的能力水平。医疗供给与医疗需求始终都是一个金字塔结构。任何人为地扩大塔尖的做法,既是违反规律的,也是不符合现实的。纵然三级医院继续扩张,如果不遵循规律,“看病难”的问题都将继续存在。

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不仅如此,病人或者需要看医生的人舍近求远,不可忽视的原因或许与基本医疗服务的非同质化有关。都在强调重视公共服务的均等化,也就是提供相同数量的公共产品和公共服务,但对相同质量的公共服务有所忽视或并不在意。事实上,中国不同医疗机构的诊断水平差异非常显著,即使是在同等级医疗机构之间其诊断水平有时也是天差地别的。毫无疑问,这是影响就医意愿和医院选择的重要因素。安徽医科大学的一项综合研究显示,影响居民就医选择的主要因素,按其权重分别为医疗技术(33.2%)、就医便利性(28.5%)、就医费用(14.2%)、人文关怀(13.8%)、就医环境(10.8%)、医保政策(8.4%)、广告效应或有熟人关系(6.7%)。如果基本医疗服务同质化能得到有效解决,就医便利性则成为就医选择的第一决定因素,社区及其他基层医疗机构则可以成为就医首选,“看病难”自然不复存在。

二、“看病贵”持续

10年来,国家医疗卫生投入速度远超经济增长速度。2000年,全国政府预算卫生支出709.5亿元(人均54.77元),2007年为2297.1亿元(173.85元),2018年达到16390.7亿元(1179.12元)。从2000年到2018年,全国政府疗卫生预算投入增加15681.2亿元,2018年政府医疗卫生预算投入是2000年的22.1倍。

政府医疗卫生投入,无论是总量还是人均水平,都保持了较高的增长速度。何以仍然“看病贵”?

一是投入结构的不合理,或者说投入分配失当。2010年以来,政府预算投入医疗卫生机构建设占全部投入的一半以上,投入医疗保障或者政府购买服务的不足政府预算投入的一半。政府预算投入医疗卫生机构建设是必要的,必需的,特别是对于公共卫生机构、包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构建设是不可缺少的,且随着财政收入的增长逐步增加。但是,这并不意味着对医疗卫生机构的包办建设,何况投入医疗卫生机构建设的经费越多相应地投入到医疗保障的经费就少。2010年以来,公立医院总数虽然在减少,全国公立医院从2010年的13850个减少到2018年的12032个,减少了13.12%,但公立医院建设投入却从2010年的873.5亿元增加到2018年的2296.73亿元。由于政府预算公立医院建设主要倾斜于综合医院和上等级医院特别是三甲医院建设,导致公立亿元特别是高等级医院诊疗量越来越大,从2010年占总诊疗量的32.02%提高到36.7%,加上高等级医院价格水平高于其他医疗机构,自然抬升了医药服务费用。

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二是看病费用增长。1990-1998年,全国门诊病人医疗费年平均增长25.9%,其中药费年平均增长24.5%;住院病人医疗费年平均增长23.7%,其中药费年平均增长22.0%。2001年全国县级以上医院平均每次门、急诊费用93.6元,住院费用3245.5元。2018年,包含卫生院、社区卫生服务中心在内的所有医疗机构,全国次均门诊费用274.1元,人均住院费用9291.9元。2001年相比,次均门诊费用涨了1.93倍,住院费用涨了1.86倍,如果剔除卫生院、社区卫生服务中心因素,次均医院门、急诊费用和住院费用至少上涨2倍以上。有关研究显示,农村居民个人自费的医疗费用、医疗保健费用(包括自费买药、买保健品等)占家庭消费总支出的比重,从2009年的7.2%提高到2017年的9.2%;城市居民的费用比重虽经历了一次下降(2009年-2013年),但2016年又恢复到了2009年的自费负担水平。近年来,取消药品加成、药品集中采购、集中谈判等一系列政策措施的实施,药品费用有一定下降。与此同时,检查费用、耗材费用则明显上升,致使看病费用过高依然是一个突出的问题。

三、医护不协调

护理在医疗卫生服务中的重要地位在新冠疫情应对中得到了切实的体现。全国驰援武汉应对新冠疫情的4万多名医护人员中,其中护士达2.86万名,占医疗队总数的七成;重症医务人员中,护士5500余名,占总数的四分之三。

世界卫生组织总干事谭德赛指出,护士是任何医疗体系的支柱。在中国,护理地位一直没有得到应有的重视,护理地位不高,或者护理没有独立的地位,护理从属性强、独立性或专业性弱,导致医护不协调、不协同始终是一个大问题。改革开放以来,护理地位有一定改观,但与医疗队伍的发展相比,与卫生健康事业对护理的要求相比,护理事业的发展既是缓慢的,也是不成体系的,护理作用发挥不好,护理功能没有充分体现。2018年,全国每千人注册护士为2.94人,而在2010年德国却达10.8人、英国10.3人、加拿大10.1人、美国9.8人、法国8.9人、俄罗斯8.5人、巴西6.5人。2010年,日本、泰国、德国的医护比在1:4以上。在护士床位比方面,许多国家都在1:1以上。英国普通病房护士床位比为1:1,高危床位比为2:1,重症监护病房床位比(5-6):1,而我国2018年护士床位比还仅为0.49:1

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注册护士总量不足,结构单一,学历较低,严重影响了护理质量和护理安全。诚如世界卫生组织《2020年世界护理状况报告》所指出的,“投资加强护理人员队伍,不仅可促进卫生相关可持续发展目标(SDG)的各项具体目标,还可促进与教育(SDG4)、性别平等(SDG5)、体面工作和经济增长(SDG8)有关的可持续发展目标。”由于护理人员配备不足,住院病人的生活护理工作依靠家属或者护工承担,甚至以临时工的方式和待遇聘用护士,致使护理人员不能分层次使用,不能体现专科护士应有的地位。全国注册护士中,涵盖重症、急诊、伤口造口、手术室、老年、器官移植、肿瘤、糖尿病等20多个领域的专科护士,仅占总量的10%。全国注册护士中,一半以上只有中专学历,美国等欧美国家本科及以上学历占六成以上。

不仅如此,医生内部结构不均衡也是十分突出。全科医生缺乏,家庭医生“签而不约”现象突出;病理医生素有“医生的医生”之称,缺口高达10万。2018 年,全国共有麻醉执业(助理)医师 7.66 万人,平均每万人拥有 0.5 名麻醉医生,手术 / 麻醉医生比例为 7—7.5:1。在美国,每万人拥有 2.5 名麻醉医生,手术 / 麻醉医生比例为 3:1。如果按照欧美每万人需要2.5个麻醉医生的标准,中国至少还应该配备33万名麻醉医生。由于麻醉医师不足,全国麻醉分娩镇痛的开展率为 16.45%,其中,三级公立专科医院的麻醉分娩镇痛比例为 35.46%,二级公立综合医院仅为 9.13%,均低于40% 目标。西方国家如美国、英国等,分娩镇痛率高达 85%。


说明:注释略去